Заведующему МБДОУ №37
Нееловой Наталье Николаевне
_________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя))
Заявление № ______________ от _______________
о приёме ребёнка в дошкольную образовательную организацию
Прошу принять моего ребёнка__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка)

в МБДОУ №37 с «___________»_____________20______ года.
Сведения о ребёнке:
Дата рождения: « ______ » _________________ г. место рождения _________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия _________________________ № _________________
Адрес места жительства ребенка (индекс) ______________________________________________________
Сведения о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка:
□

да;

□

нет;

□

язык народов РФ ______________________ ;
Сведения о потребности в обучении ребенка:

□
по Образовательной программе дошкольного образования
□
по Адаптированной образовательной программе дошкольного образования (ОНР)
□
и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка -инвалида
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)_____________________
______________________________________________________________________________________________
Сведения о направленности дошкольной группы:
□
□

общеразвивающая направленность;
компенсирующая направленность; (ОНР)
Сведения о необходимом режиме пребывания ребенка:

□
□

10 часовое пребывание;
Иной режим пребывания.

Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
Мама:
______________________________________________________________________________________________
ФИО
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
родителя
(законного
представителя)
ребенка:_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Папа: _________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
родителя
(законного
представителя)
ребенка:______________________________________________________________________ _________________
______________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
ребенка________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)____________ _________________
_______________________________________________________________________________________________
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним
место жительства, обучающихся в государственной или муниципальной образовательной организации, его
родители (законные представители) дополнительно в заявлении для приёма указывают Ф.И.О. (последнее при наличии) братьев и (или) сестер.
1.____________________________________________________________________________ ________________
2.____________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________ ________________
Сведения указываемые родителями (законными представителями) ребенка о наличии права на специальные
меры поддержки (льготы) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления: «_____»____________________20_______ ____________________________________
(подпись/(инициалы и фамилия родителя)
Я подтверждаю ознакомление с уставом МБДОУ № 37, образовательной и адаптированной программами
дошкольной организации, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с Правилами
приема МБДОУ №37
___________/__________________________
(роспись/(инициалы и фамилия родителя)
Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка в порядке, установленном действующим законодательством Российской
Федерации.
________________________ / ____________________________ /
(подпись)
(инициалы и фамилия)
_______________________ / _______________________ /
(подпись)
(инициалы и фамилия)